慢性胃炎 及消化性潰瘍的病因機(jī)理及治療學(xué)進(jìn)展

　　自1983年，小鼠ELISA試劑盒澳大利亞兩位科學(xué)家，從慢性胃炎 的胃粘膜中取樣，在微需氧的條件下，培養(yǎng)出幽門螺桿菌（Hp），并指出這種菌與慢性胃炎 的直接關(guān)系以來，引起了*醫(yī)學(xué)界人們的廣泛研究證實(shí)，并在活動性慢性胃炎及消化性潰瘍病灶中，查出Hp,檢出率為98%和100%，此菌被分認(rèn)為慢性胃炎及消化性潰瘍的致病菌。

　　1 Hp的致病機(jī)理

　　Hp是革蘭陰性桿菌，呈螺旋形、弧形或S狀，寬約0.5nm，長約2nm，有4～6條帶鞘單極鞭毛，頂端呈球形膨大，借助鞭毛運(yùn)動，此彎曲狀的菌體，容易鉆入粘液深層，菌體的外壁上有植物凝聚素樣粘附蛋白，可以與粘膜上皮細(xì)胞膜上的特異碳水化合物成分結(jié)合，使此菌牢固附著于粘膜細(xì)胞微絨毛上，附著處粘膜腫脹，形成*凹陷的淺杯狀隆起，細(xì)菌數(shù)量多時(shí)，可致絨毛減少甚至消失。Hp有群集繁殖特征，緊密地粘附于胃型上皮表面，形成一個粘附基栓。Hp粘附作用具有組織特異性，在十二指腸，甚至直腸上皮出現(xiàn)胃型上皮化生時(shí)，均可出現(xiàn)群集繁殖，相反在直腸上皮化生的胃區(qū)域，群集繁殖迅速中斷。Hp粘附作用還有相當(dāng)?shù)乃拗魈禺愋裕荒茉谌恕⒎侨祟愳`長目動物以及豬自然群集繁殖，由于群體繁殖而增加Hp的毒力，致胃上皮表面pH值偏中性，然而有些Hp能無所顧忌地接近泌酸細(xì)胞而不受損害。環(huán)境適合時(shí)，Hp為螺旋形，不利環(huán)境變?yōu)榍蛐危鸨Ｗo(hù)自己的作用。此菌分泌多種酶，如尿素酶、過氧化氫酶、蛋白酶、脂酶等，分泌細(xì)胞毒素，使細(xì)胞受損。尿素酶在粘液――碳酸氫鹽中生成氨，圍繞在細(xì)菌周圍形成一個堿性的微環(huán)境，稱“氨云”。過量的氨在壁細(xì)胞內(nèi)與H+結(jié)合形成NH4離子，可造成“壁細(xì)胞衰竭”及低酸；氨還可能與中性白細(xì)胞產(chǎn)生的亞氯酸結(jié)合而產(chǎn)生細(xì)胞毒性產(chǎn)物，如羥胺、氯醛胺等。另外，在胃竇內(nèi)Hp產(chǎn)生的氨可以破壞細(xì)胞對胃酸的負(fù)反饋機(jī)制，引起餐后高胃泌素血癥。過氧化氫酶可抑制中性細(xì)胞的吞噬作用。因中性細(xì)胞在吞噬泡中產(chǎn)生過氧化氫殺滅細(xì)菌，而過氧化氫酶卻使過氧化氫分解。蛋白酶能很快地使胃粘蛋白降解，從而消弱了胃粘液的粘滯性及其阻止離子彌散的能力，破壞粘液的框架結(jié)構(gòu)，使其易被溶解。有的學(xué)者觀察到Hp可以破壞粘液層的三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，從而使其失去保護(hù)作用，但當(dāng)Hp*后，這層網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)迅速重建。脂酶、磷脂酶可能減低粘液的疏水性，而且細(xì)胞膜也可能被分解為卵磷脂和溶血卵磷脂，使細(xì)胞受損。此外，細(xì)胞培養(yǎng) 技術(shù)發(fā)現(xiàn)此菌zui少產(chǎn)生兩種毒素，一種可使培養(yǎng)的上皮細(xì)胞發(fā)生空泡，另一種可使壁細(xì)胞分泌障礙。Hp抗原又可引起免疫反應(yīng)，其可溶性細(xì)胞成分能吸引吞噬細(xì)胞向腺體和基底膜聚集，出現(xiàn)典型的活動性胃炎表現(xiàn)。這些吞噬細(xì)胞通過上皮細(xì)胞層時(shí)，向此菌產(chǎn)生毒性產(chǎn)物，在這一過程中使上皮細(xì)胞也同時(shí)受損。基底膜中含有許多單核細(xì)胞，其中有免疫功能的漿細(xì)胞產(chǎn)生有特異性的IgA和IgG。Hp抗原有在IgG同時(shí)存在時(shí)能使補(bǔ)體激活，在Hp相關(guān)性胃炎中，淋巴細(xì)胞主要是T淋巴細(xì)胞在上皮細(xì)胞上產(chǎn)生局部細(xì)胞毒免疫反應(yīng)。這樣，一個通過宿主介導(dǎo)的防御性的免疫機(jī)制，便可以解釋Hp伴同性胃、十二指腸疾病，而無需其他的病理機(jī)制，所以學(xué)者們認(rèn)為十二指腸潰瘍和胃潰瘍是一種病原菌，是同樣發(fā)病機(jī)理的病，又稱作是移位到十二指腸的胃潰瘍 。

　　2 流行病學(xué)的研究

　　中國預(yù)防醫(yī)學(xué)*流研所科研人員發(fā)現(xiàn)，此菌在人群中感染率很高，用蛋白電泳及免疫印跡等分析方法，對國內(nèi)外分離到的Hp進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)Hp菌株間，在蛋白成分及非蛋白成分上，均存在明顯的差異，這種差異除反映在不同病人來源的Hp菌株間，也一定程度地反映了菌間的地域差異。并非所有Hp菌株均具有相同的感染和致病能力，不同致病菌株引起的臨床表現(xiàn)亦可不同。有的學(xué)者指出Hp對胃竇及胃體下部粘膜的粘附部位具有高度的選擇性，說明Hp的粘附有明顯的組織學(xué)特異性。

　　上海消化疾病研究所，對Hp做了血清流行病學(xué)調(diào)查，城市農(nóng)村對比研究，得到的結(jié)論是Hp抗體的感染率，隨著年齡的上升而增加，農(nóng)村各年齡組Hp感染率高于城市，農(nóng)村7歲～10歲組感染率已達(dá)56.4%，市區(qū)27.4%。農(nóng)村人群的平均感染率61.6%，明顯高于城市人群的平均感染率（40.5%），Hp感染與癥狀密切相關(guān)，而與性別無關(guān)，與經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生狀況及生活習(xí)慣有關(guān)，為糞―口傳播性疾病。

　　肖正達(dá)醫(yī)師探討胃鏡檢查與Hp感染的關(guān)系，269例胃鏡檢查者作胃粘膜Hp檢測，且同步對消毒后的胃鏡、有關(guān)器械和操作者手套采樣，作Hp檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消毒前鏡端、活檢鉗、清潔刷、器械管道插口和操作者手套采樣標(biāo)本的Hp的陽性率，分別達(dá)69.51%，73.60%，81.62%，87.73%和97.72%，如消毒不*會引起醫(yī)原源性感染，應(yīng)予高度重視。

　　3 治療學(xué)的探討

　　抑制胃酸分泌類藥物：其中有甲氰咪呱，丙谷胺、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥，能使?jié)儠簳r(shí)愈合，但是沒有消滅或*作用，而胃酸致成潰瘍的理論是片面的。鉍劑類藥物：如得樂、德諾、胃必治等，口服療效不佳，因?yàn)殂G劑胃內(nèi)形成不溶解性沉淀，難被胃腸道吸收到血液，所以藥物只以殺傷病灶表面Hp和游離在胃腸腔內(nèi)的病原菌，但胃腸道粘膜組織和潰瘍病灶組織內(nèi)的病原菌仍然存活，停藥10d或數(shù)月即繁殖復(fù)發(fā)。所以單用鉍劑類藥物也是片面的。廣大臨床醫(yī)師研究證實(shí)，治療Hp必須聯(lián)合用藥，解放軍157醫(yī)院，臨床研究單用慶大毒素、呋喃唑酮及甲硝唑治療，其Hp消除率分別為56.7%，75%及25%，但*率約20%～50%，而三種藥物聯(lián)合用藥1個月內(nèi)*率100%，潰瘍愈合率為96%，炎癥活動好轉(zhuǎn)或消失率為94%。華西醫(yī)科大學(xué)附屬*醫(yī)院，分別用羥氨芐青霉素、滅滴靈、胃必治、甲氰咪呱及安慰治療106例胃炎Hp感染者，療程2周，清除率分別依次為60.9%，40%，23.8%，4.6%及0%，胃炎好轉(zhuǎn)率與Hp消除率*一致，胃必治及甲氰咪呱基本無效。趙世民報(bào)告：膠態(tài)次枸椽酸鉀沖劑（CBS）、西咪替丁、雷尼替丁對162例消化性潰瘍伴Hp陽性的治療及遠(yuǎn)期療效觀察，結(jié)果：CBS對Hp的轉(zhuǎn)陰率為95%，顯著高于甲氰咪呱23%和雷尼替丁22%，治療近期潰瘍愈合率差距不大，1年后Hp陽轉(zhuǎn)率三組分別為5%、100%和90%。廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院內(nèi)科，用掃描電鏡、透視電鏡證實(shí)了藥物在十二指腸球部潰瘍治療的作用，與上述結(jié)果大致相同，只是病例數(shù)太少。有學(xué)者在體內(nèi)外Hp藥物敏感實(shí)驗(yàn)證明，Hp對青霉素、四環(huán)素、慶大霉素、頭胞噻吩、紅霉素、甲硝唑、痢特靈等藥均有一定敏感性，對鉍鹽（CBS、TDB）和羥氨芐青霉素或吡呋氨芐青霉素為zui敏感。

　　總之，當(dāng)前認(rèn)為慢性胃炎、小鼠ELISA試劑盒消化性潰瘍的病因?yàn)镠p所致，機(jī)理是Hp能分泌多種植物凝聚素樣粘附蛋白及各種酶，另外，還分泌各種細(xì)胞毒素，因此Hp具有在胃上皮高度粘附力和群集繁殖能力，所以它可無所顧忌地在胃上皮生存，破壞上皮細(xì)胞，造成炎癥及潰瘍，Hp有嚴(yán)格的組織特異性，只附著在胃形上皮細(xì)胞上。

　　現(xiàn)提倡治療方案為抗生素加鉍鹽類藥物，藥物羥氨芐青霉素加CBS或TDB，能清除Hp使病灶*。